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Cuando su principal preocupación es ayudar a un ser querido enfermo a recuperarse de su trastorno por consumo de sustancias o adicción, puede ser abrumador pensar en cómo pagar por su tratamiento. Sabemos que para hacer que el tratamiento sea más accesible para todas las personas es necesario cambiar las políticas de salud pública. Sin embargo, ¿qué puede usted hacer si necesita que su ser querido comience a recibir tratamiento cuanto antes?
La cuestión de cómo pagar el tratamiento para la adicción, esté cubierto o no por el seguro, puede ser un factor importante al momento de tomar decisiones para ayudar a su ser querido. Considere que, en la medida de lo posible, el plan de tratamiento debe basarse en las necesidades particulares de su ser querido.
Los tratamientos se ofrecen en diferentes entornos (pueden requerir hospitalización o solo ser ambulatorios) y requieren diferentes niveles de atención. Además, pueden incluir medicamentos. Comprender que existen varios tipos de tratamiento es importante.
Si su ser querido cuenta con seguro médico
Ofrecemos a continuación una serie de preguntas importantes que debe tener resueltas sobre la cobertura de seguro médico de su ser querido cuando busque tratamiento. Guarde toda la información y las notas que obtenga de su aseguradora, incluyendo cartas de autorización de atención, cartas de rechazo, explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) y facturas de los centros de salud. Registre la fecha de las llamadas telefónicas, el nombre de la persona con la que habló (pregunte el apellido) y un resumen de lo que se habló.
¿Su seguro cubrirá el tratamiento por consumo de sustancias o adicción?
En muchos casos, los proveedores de seguros médicos están obligados a cubrir el tratamiento por trastorno por consumo de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) o adicción. Es la ley, pero esto no significa que sea sencillo.
¿Qué tipos de tratamiento están cubiertos?
Si bien su plan de seguro probablemente brinde cobertura para algunos tipos de tratamiento, es posible que no cubra todos los niveles de atención. Por por poner un caso, su plan puede decir que cubre 30 días de tratamiento residencial (por ejemplo, rehabilitación), pero su compañía de seguros puede permitir solo 14 días, no 30. Es posible que tomen esta decisión porque creen que su ser querido puede recuperarse en un programa ambulatorio incluso si usted no está de acuerdo y su plan brinda más cobertura residencial.
En caso de que el plan de tratamiento de su ser querido no se ajuste a lo que está cubierto, hable con el médico o terapeuta sobre el nivel de atención que esté cubierto y que sea adecuado. Tenga en cuenta que un nivel de atención más bajo puede no abordar todas las necesidades de su ser querido, pero que un nivel de atención más alto podría significar atención innecesaria a un costo más alto.
¿Qué se requiere para acceder al tratamiento cubierto?
Pregúntele a su proveedor de seguros si algún tipo de tratamiento requerirá autorización previa. Por ejemplo, el centro de tratamiento de su ser querido puede necesitar de una aprobación previa para recetar un medicamento o brindar un tratamiento específico.
Si su plan requiere autorización previa, es posible que se revise la necesidad médica de ese tratamiento o medicamento. Hable con el médico o terapeuta y pídale que se comunique con la persona que en la aseguradora revisa las opciones de tratamiento y el nivel de necesidad médica.
¿Qué sucede si se niega la cobertura?
En caso de que se niegue la cobertura a su ser querido, prepárese para presentar una queja ante el comisionado de seguros de su estado, apelar la decisión y apoyar a su médico o terapeuta para demostrar la necesidad médica del tratamiento.
Si su compañía de seguros decide que un tratamiento “no es médicamente necesario”, está legalmente obligada a revelar los estándares que utilizó para tomar esa decisión. Es probable que usted deba realizar una solicitud formal para obtener esta información. Puede coordinar con el médico a fin de
demostrar a la aseguradora la necesidad médica del tratamiento para su ser querido.
Su plan debe ofrecer un proceso interno y externo para apelar cualquier denegación de tratamiento. Cuando presente su apelación, asegúrese de señalar específicamente que el plan puede estar violando las leyes federales de igualdad o paridad. Estas leyes exigen a la mayoría de las aseguradoras cubrir los tratamientos para el trastorno por consumo de sustancias y la adicción de la misma manera en que lo harían con cualquier otra enfermedad. Junto con una apelación, también puede presentar una queja ante la comisión de seguros de su estado. Aprenda más sobre la Ley de igualdad de la salud mental y equidad de las adicciones. ¿Cómo le beneficia?
¿Qué costos usted deberá pagar?
Asegúrese de comprender los costos que deberá pagar incluso cuando el tratamiento esté cubierto.
¿Su plan tiene un deducible? Se trata de una cantidad fija que usted puede tener que pagar de su bolsillo antes de que el seguro comience a pagar los servicios.
¿Cuál es su copago? Los copagos son una cantidad fija que debe pagar cuando recibe un servicio, por ejemplo, $25 por cada visita al médico.
¿Su plan tiene un coseguro? El coseguro requiere que un paciente pague un cierto porcentaje del costo total de un servicio. Por ejemplo, un coseguro del 30% significa que si una factura es de $1,000, entonces el plan de salud pagará $700 y el paciente debe pagar $300.
¿Su proveedor de salud está dentro o fuera de la red de la aseguradora? Algunos planes no cubrirán ningún servicio de proveedores de salud que no estén dentro de su red o podrían hacerle responsable de una parte mayor de los costos incluso si tienen cobertura de servicios fuera de la red.
Si su ser querido no tiene seguro
Para la mayoría de las personas, “tratamiento” significa ingresar a un centro de rehabilitación. En realidad, el tratamiento puede brindarse de diferentes maneras, locaciones y duración. Para escoger un tratamiento, primero debe entender estas opciones e identificar junto con su médico lo que es mejor para las necesidades de su ser querido. Luego, puede comenzar a explorar cuáles son las soluciones más económicas o sin costo.
Programas estatales y federales
La mayoría de los gobiernos estatales, e incluso muchas ciudades y condados, ofrecen tratamientos gratuitos para pacientes internados y ambulatorios. Estos programas van desde centros de desintoxicación a corto plazo (tenga en cuenta que la desintoxicación no sustituye al tratamiento) hasta tratamientos de largo plazo para pacientes internados y terapias ambulatorias individuales.
La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en inglés) cuenta con un Directorio de Agencias Estatales en español que le ayudará a decidir a quién contactar.
Según la Ley de Atención Médica Asequible, el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias y las adicciones se clasifica como un beneficio esencial. Esto tiene implicaciones para muchos tipos de planes. Sin embargo, las familias tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades de obtener cobertura para esta clase de tratamientos con Medicaid que con un seguro privado.
Ayuda para pagar
Algunos proveedores ofrecen ayuda financiera para pagar por sus servicios, otros ofrecen tratamientos por los que se paga de acuerdo con los ingresos. SAMHSA cuenta con un sistema de búsquedas en línea en español que cuenta con muchas opciones para localizar tratamientos. Además de buscar de acuerdo con el código postal y el tipo de tratamiento que necesita, la búsqueda puede limitarse a los tratamientos que ofrecen asistencia financiera. Las becas de rehabilitación son otra forma de asistencia. Al igual que las becas educativas, estas son proporcionadas por organizaciones externas a fin de cubrir los costos de tratamiento de una persona.
Tenga cuidado con las prácticas fraudulentas
Desafortunadamente, muchos centros de tratamiento dan prioridad a las ganancias por encima de la atención al paciente. Tenga cuidado al buscar tratamientos por internet, especialmente si utilizan ciertas palabras, como “gratis”. Existen organizaciones poco éticas que le prometerán casi cualquier cosa a fin de ganar dinero a costa de usted y su ser querido. Lea sobre algunos consejos que le podrán ayudar a evitar estas prácticas predatorias